在國(guó)內(nèi)，學(xué)術(shù)界對(duì)于失能老人和長(zhǎng)期照護(hù)的研究,，至少也有十來(lái)年的時(shí)間了。十多年來(lái),，學(xué)者們主要做了兩方面的研究,，其一是關(guān)于“失能老人”的研究,，其二是關(guān)于“長(zhǎng)期照護(hù)”的研究。在這些研究中,，對(duì)于建立長(zhǎng)期照護(hù)制度最大的貢獻(xiàn)相應(yīng)地也有兩個(gè)方面：一是引進(jìn)了“失能”概念的界定及測(cè)量方法,，這使對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)政策用戶的選擇有了可操作的測(cè)量工具。二是介紹了世界各國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)制度,，使制度創(chuàng)新有了可資借鑒的樣本模式,。

       在相關(guān)研究進(jìn)行了十多年的基礎(chǔ)上，現(xiàn)在更需要的是對(duì)我們已經(jīng)初步了解了的國(guó)際經(jīng)驗(yàn),，尤其是關(guān)于國(guó)別研究的諸多成果進(jìn)行比較和整合,，并結(jié)合國(guó)情進(jìn)行取舍和提煉，找出在中國(guó)建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的合適的途徑和模式,。

       一,、建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)

       在當(dāng)今世界上，比中國(guó)更早進(jìn)入老齡化社會(huì)的諸多國(guó)家,，主要是發(fā)達(dá)國(guó)家,，已經(jīng)在建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度方面積累了相當(dāng)多的經(jīng)驗(yàn)。這是我們以下要討論的問(wèn)題,。

       （一）人口老齡化催生長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)

       “疾病往往導(dǎo)致生產(chǎn)能力下降,，收入中斷或下降，并產(chǎn)生必要的治療成本”,，上述特點(diǎn)決定了社會(huì)健康保護(hù)在整個(gè)社會(huì)保障制度中的特殊地位,。［1］早在1952年，在國(guó)際勞工局通過(guò)的《社會(huì)保障（最低標(biāo)準(zhǔn)）公約》明文規(guī)定的九項(xiàng)社會(huì)保障項(xiàng)目中,，“醫(yī)療服務(wù)”便名列其中,。60年后，2012年的國(guó)際勞工大會(huì)通過(guò)了《關(guān)于國(guó)家社會(huì)保護(hù)底線的建議書(shū)》,。對(duì)于“社會(huì)保護(hù)底線”,，國(guó)際勞工組織當(dāng)前工作重點(diǎn)的第一項(xiàng)便是“所有居民都可獲得國(guó)家確定的可負(fù)擔(dān)得起的基本醫(yī)療保健服務(wù)”。［2］

       自從20世紀(jì)60年代以后,，隨著發(fā)達(dá)國(guó)家紛紛進(jìn)入人口老齡化,，包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)制度感受到了從未有過(guò)的壓力。因?yàn)椤敖?jīng)驗(yàn)證明,，老年群體是疾病特別是慢性病的高發(fā)群體”,。［3］有研究表明：“快速上漲的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用和現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展帶來(lái)的弊端，在老齡化的壓力下，對(duì)人的健康提出了巨大的挑戰(zhàn),，醫(yī)療衛(wèi)生改革也因此成為很多國(guó)家當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)和政治焦點(diǎn),。美國(guó)、日本以及歐洲一些國(guó)家醫(yī)療費(fèi)用大幅度增長(zhǎng)的原因,，除了醫(yī)療技術(shù)發(fā)展造成的費(fèi)用增加,，主要是由于人口老齡化?！保?］

       然而,，國(guó)際上的進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)：老齡化并不直接增加醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)際上增加的是護(hù)理費(fèi)用,。楊燕綏,、于淼在《人口老齡化對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的影響分析》一文中指出：針對(duì)將老齡化社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用的增加歸咎于“臨終前的短期急性治療費(fèi)用”的說(shuō)法，斯皮爾曼（Brenda Spillmann）和盧比茲（James Libitz）以8萬(wàn)名65歲以后去世的老年人的病案作為樣本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,，研究結(jié)果顯示：即便是“臨終前的短期醫(yī)療費(fèi)用”的大幅增加，但主要也還是護(hù)理費(fèi)用的增加,。［5］

       在《國(guó)內(nèi)外老年人長(zhǎng)期照護(hù)制度研究綜述》一文中,，施巍巍指出：發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)說(shuō)明，養(yǎng)老保險(xiǎn)制度,、醫(yī)療保險(xiǎn)制度雖然日臻完善,，但也無(wú)法解決老年人的照護(hù)問(wèn)題，甚至由于長(zhǎng)期照護(hù)制度的缺失,，反倒會(huì)使這兩種保險(xiǎn)的收支出現(xiàn)嚴(yán)重的危機(jī),，進(jìn)而影響整個(gè)社會(huì)保障制度的實(shí)施。［6］

       于是,，發(fā)達(dá)國(guó)家從20世紀(jì)80年代開(kāi)始,，便有針對(duì)性地將政策視野聚焦到“長(zhǎng)期照護(hù)”（Long-term Care）。具體的政策思路是：首先將本應(yīng)屬于臨床護(hù)士的工作,，基礎(chǔ)護(hù)理,，亦即日常生活照料，從醫(yī)療服務(wù)中剝離出來(lái),；接下來(lái),，一部分非治療性的護(hù)理和康復(fù)服務(wù)，也被從醫(yī)療服務(wù)中劃分出來(lái),。所謂“非治療性的護(hù)理和康復(fù)服務(wù)”,，是指其目標(biāo)不是為了“治愈”，而是為了延緩老年人罹患的慢性病病情發(fā)展,，并盡可能地維持老人生理機(jī)能和精神健康,。將上述兩項(xiàng)服務(wù)合并到一起，就是所謂的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)。

       在日本,，為了與醫(yī)療服務(wù)中的“臨床護(hù)理”相區(qū)別,，上述服務(wù)被稱為“介護(hù)服務(wù)”。在日本介護(hù)工作研究所編寫(xiě)的《日本介護(hù)保險(xiǎn)》一書(shū)中就是這樣詮釋廣義的“介護(hù)”一詞的：一方面是指在日常生活中衣食住行等方面的幫助,，另一方面也包括醫(yī)療,、看護(hù)、康復(fù)訓(xùn)練等方面的援助,。［7］最近,，在與日本、我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)學(xué)者的交流中解決了一個(gè)長(zhǎng)期以來(lái)的困惑,，就是為什么日本人要將其稱作“介護(hù)”,。其實(shí)答案很簡(jiǎn)單，“介”字是英文“Care”的音譯,，即“照顧,、照料”的意思，加上“護(hù)”,，即“護(hù)理,、看護(hù)”的意思，這就構(gòu)成了一個(gè)新名詞——“介護(hù)”,，這與《日本介護(hù)保險(xiǎn)》一書(shū)中的解釋基本一致,，也很符合現(xiàn)代日本語(yǔ)構(gòu)詞的習(xí)慣。

       在《日本介護(hù)保險(xiǎn)》一書(shū)中又提到：“中國(guó)的臺(tái)灣地區(qū)為了把對(duì)老人等日常生活的照顧和對(duì)病人的看護(hù)兩個(gè)方面統(tǒng)一起來(lái),，所用的詞叫‘照護(hù)’,，應(yīng)該說(shuō)這個(gè)概念的外延與日本的‘介護(hù)’概念的廣義外延基本相似?！保?］在本研究中,，我們采用的是更符合中文語(yǔ)境的“照護(hù)”，并將“Long-term Care”,，譯為“長(zhǎng)期照護(hù)”,。

       還需要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，按照已經(jīng)形成的國(guó)際慣例,，很多國(guó)家會(huì)把長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)歸入社會(huì)服務(wù)的范疇,。這表達(dá)了兩層意思：其一，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)是由社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域?qū)ＴO(shè)的老年服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的,，而不是醫(yī)療機(jī)構(gòu),。其二，在專業(yè)設(shè)置上,，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)要與醫(yī)療服務(wù)分離,，自成一個(gè)獨(dú)立的專業(yè)。按照國(guó)際慣例，長(zhǎng)期照護(hù)的專業(yè)團(tuán)隊(duì)主要是由護(hù)士（注冊(cè)護(hù)士）,、社會(huì)工作者,、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師和心理咨詢師等構(gòu)成,，為老人提供日常照護(hù)的是專門(mén)從事老年照護(hù)的服務(wù)人員,，譬如在日本，被稱為“介護(hù)師”和“介護(hù)士”,。

       以上的區(qū)分,，還是涉及英文名詞“Care”?！癈are”這個(gè)詞,，幾乎是社會(huì)福利服務(wù)的專用名詞。很多研究都提到“長(zhǎng)期照護(hù)”來(lái)源于20世紀(jì)80年代英國(guó)撒切爾夫人的福利制度改革中所倡導(dǎo)的“社區(qū)照顧（Community Care）”,。

       在20 世紀(jì)末,，發(fā)達(dá)國(guó)家的公共政策有一個(gè)普遍的取向，就是“以在經(jīng)濟(jì)理性主義的氣候下用政治壓力削減開(kāi)支為特征”,。在這樣的大背景下,，非正規(guī)護(hù)理“在為體弱老年人提供經(jīng)常性幫助和護(hù)理方面所起到的重要作用”開(kāi)始得到重視。所謂非正規(guī)護(hù)理,，就是由個(gè)人的或私營(yíng)的護(hù)理服務(wù)來(lái)承擔(dān)照顧和護(hù)理老人的責(zé)任。［9］這樣做的目的很明確,，就是要降低服務(wù)成本,。

       尤其是醫(yī)療服務(wù)，通常被看成一種“高門(mén)檻”的專業(yè)服務(wù),。全世界都一樣,，凡是服務(wù)，只要沾上醫(yī)療的邊,，成本就上去了,。和日本、我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的同行交流,，他們認(rèn)為,，提供同樣的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)，社會(huì)服務(wù)的價(jià)格要比醫(yī)療服務(wù)低1／3,，也有專家認(rèn)為可以相差二到三倍,。

       綜上所述，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)是通過(guò)將基本生活照料和非治療性的護(hù)理,、康復(fù)從醫(yī)療服務(wù)中分離出來(lái),，單獨(dú)形成一個(gè)社會(huì)服務(wù)體系，從而減輕因人口老齡化導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲的壓力。這種做法從20世紀(jì)60年代以來(lái),，已經(jīng)逐漸為世界各國(guó),，尤其是為老齡化程度不斷加重的發(fā)達(dá)國(guó)家普遍采用。

       （二）應(yīng)運(yùn)而生的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)

       1883年,，德國(guó)首創(chuàng)疾病保險(xiǎn)制度,，開(kāi)社會(huì)保險(xiǎn)制度之先河，并對(duì)后來(lái)其他國(guó)家的類似制度產(chǎn)生了重要的影響,。［10］但是,，在醫(yī)療（疾病）保險(xiǎn)問(wèn)世一個(gè)世紀(jì)之后,，第五種社會(huì)保險(xiǎn)制度——長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)誕生了,。1994年，德國(guó)頒布了護(hù)理保險(xiǎn)法,。

       經(jīng)過(guò)幾十年的努力,，世界各國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)逐漸形成了若干種不同的模式。

       在《日本介護(hù)保險(xiǎn)》一書(shū)中,，也談到不同的介護(hù)（長(zhǎng)期照護(hù)）模式,，其中舉出了日本、德國(guó),、丹麥和美國(guó)為例,，這四個(gè)國(guó)家的介護(hù)（長(zhǎng)期照護(hù)）模式因財(cái)源不同，可分為保險(xiǎn)和福利兩大類,，而“保險(xiǎn)和福利最大的區(qū)別就在于財(cái)源不同”：福利是由國(guó)家或地方的行政部門(mén)來(lái)管理實(shí)行,，其財(cái)源是稅金；保險(xiǎn)的財(cái)源則是從保險(xiǎn)的參保者那里征收來(lái)的保險(xiǎn)費(fèi),。

       在上述四種模式中,，丹麥屬于福利型，財(cái)源是稅金,，由行政部門(mén)來(lái)實(shí)施,；美國(guó)屬于商業(yè)保險(xiǎn)型，財(cái)源是保險(xiǎn)費(fèi),，由保險(xiǎn)公司來(lái)經(jīng)營(yíng),；德國(guó)屬于社會(huì)保險(xiǎn)型，財(cái)源是保險(xiǎn)費(fèi),，但由國(guó)家來(lái)運(yùn)營(yíng),；日本在總結(jié)和比較了以上各種模式的長(zhǎng)處和缺陷之后，設(shè)計(jì)出了一種新的模式,，可稱為保險(xiǎn)福利型,，財(cái)源同時(shí)來(lái)自保險(xiǎn)費(fèi)和稅金,，由地方和基層的行政機(jī)構(gòu)（市町村）來(lái)組織實(shí)施。在《日本介護(hù)保險(xiǎn)》一書(shū)中,，對(duì)四種模式做了這樣的評(píng)價(jià)：“荷蘭和德國(guó)基本上都是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行的補(bǔ)充,，而美國(guó)連全民醫(yī)療保險(xiǎn)都沒(méi)有，北歐的老齡者介護(hù)是社會(huì)福利服務(wù)的一部分,?！薄暗侥壳盀橹梗挥腥毡静耪嬲亟⒘艘粋€(gè)獨(dú)立的介護(hù)體系,?！?br/>
       從現(xiàn)在找到的資料看，最早出臺(tái)的類似制度都是從“福利型”開(kāi)始的,，而且大多是“護(hù)理保險(xiǎn)”,。如在相關(guān)討論中，經(jīng)常被提及的荷蘭于20世紀(jì)60年代后期出臺(tái)的《特殊醫(yī)療費(fèi)用支出法》,，其實(shí)最初只是其醫(yī)療保險(xiǎn)立法的一個(gè)組成部分,，而且傾向于支持機(jī)構(gòu)服務(wù)。后來(lái),，服務(wù)的范圍逐漸從臨床護(hù)理擴(kuò)大到了日常生活照顧,，所用的概念也逐漸從“護(hù)理”演變?yōu)椤罢兆o(hù)”?？犊谋ｋU(xiǎn)給付使荷蘭10%的老年人和殘疾者可以住在各類護(hù)理機(jī)構(gòu)中,。［11］到了80年代，人口老齡化的進(jìn)程加快,，這項(xiàng)制度使醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不斷攀升,。于是，就逼出了新的改革思路,。

       麥克拉?舒恩科（Michaela Schunk）認(rèn)為：從80年代開(kāi)始，為了緩解護(hù)理服務(wù)需求的上升和應(yīng)付不斷上漲的護(hù)理費(fèi)用,，相應(yīng)的改革思路就是盡可能地以非正規(guī)部門(mén)的護(hù)理服務(wù)來(lái)取代正規(guī)的服務(wù),。“在過(guò)去的20年中,，非正規(guī)護(hù)理對(duì)病殘老年人提供照顧方面所做的重要貢獻(xiàn)已開(kāi)始得到人們的承認(rèn),。‘非正規(guī)服務(wù)網(wǎng)’在為體弱老人提供經(jīng)常性幫助和護(hù)理方面所起到的重要作用,，已經(jīng)被近些年所做的廣泛調(diào)查研究所證實(shí),。” ［12］

       護(hù)理保險(xiǎn)改革的重點(diǎn)有二：其一,，讓需要護(hù)理的人獲得主動(dòng)權(quán),，由他們來(lái)選擇獲得護(hù)理的途徑和方式,。提供護(hù)理服務(wù)的可以是家人，也可以是鄰居,、朋友或社區(qū)的其他成員,。在此基礎(chǔ)上，后來(lái)出現(xiàn)了扎根于社區(qū)的小型服務(wù)機(jī)構(gòu),。其二是保險(xiǎn)的給付開(kāi)始面向非正規(guī)部門(mén),，向需要護(hù)理的人選擇的護(hù)理方式提供資金支持，以支付必需的經(jīng)濟(jì)成本,。這樣的改革方案,，在沿用福利型模式的北歐以及英國(guó)等國(guó)家得到了很好的體現(xiàn)。當(dāng)今世上的時(shí)髦做法,，就是國(guó)家用福利補(bǔ)貼或者“社會(huì)工資”等方式,，直接給承擔(dān)老年人長(zhǎng)期照護(hù)的家人、其他人員或機(jī)構(gòu)以財(cái)政支持,。

       在相關(guān)研究中,，美國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)以商業(yè)保險(xiǎn)模式著稱，這與美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)主要以商業(yè)保險(xiǎn)為主相關(guān),。但是,，美國(guó)早在1965年就建立了兩項(xiàng)國(guó)家制度，即針對(duì)老年人的醫(yī)療照顧（Medicare）制度和針對(duì)低收入者的醫(yī)療救助（Medicaid）制度,，這兩項(xiàng)制度中同時(shí)都包括了為長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)托底的功能,。在兩種制度中，醫(yī)療照顧制度的資金來(lái)源于“工資稅”（相當(dāng)于中國(guó)的養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)）,，醫(yī)療救助制度的資金來(lái)源于地方財(cái)政,。近年來(lái)興起的“綜合性老年人照護(hù)計(jì)劃”（Program of All-inclusive Care for Elderly，簡(jiǎn)稱PACE）,。通常是以注冊(cè)護(hù)士為核心,，組織起一支包括社會(huì)工作者、營(yíng)養(yǎng)師,、康復(fù)師和護(hù)理員在內(nèi)的專業(yè)團(tuán)隊(duì),，為居家老年人提供長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)，其費(fèi)用由上述醫(yī)療照顧和醫(yī)療救助制度支付,。［13］

       德國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)是一項(xiàng)獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)制度,，由雇主和雇員雙方每月各交工資的0.975%作為保險(xiǎn)費(fèi)。資金存入專門(mén)運(yùn)營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行,，并由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理相關(guān)的行政和財(cái)政事務(wù),。在使用時(shí)，對(duì)申請(qǐng)者有一定的限制,，即有一段為期數(shù)月的觀察期,，須待認(rèn)定確實(shí)需要照護(hù)時(shí)才能使用,。資格審查委托給德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，由醫(yī)生,、護(hù)士和長(zhǎng)期照護(hù)的專職人員來(lái)進(jìn)行評(píng)定,。德國(guó)的制度適用范圍比較廣，不是僅限于老年人,，任何年齡的參保者,，只要被認(rèn)定確實(shí)需要照護(hù)，就可以得到服務(wù),。［14］德國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)目前也主要由私營(yíng)的社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)來(lái)提供,，內(nèi)容包括居家服務(wù)和機(jī)構(gòu)服務(wù)。

       日本的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn),，即介護(hù)保險(xiǎn),，其特點(diǎn)是：其一，保險(xiǎn)的對(duì)象明確限定為老年人,，其他年齡段的社會(huì)成員,，即使有照護(hù)的需要，也不包括在內(nèi),。其二,，籌資模式是“保險(xiǎn)＋福利”，即保險(xiǎn)支出一半來(lái)自政府財(cái)政,，另一半來(lái)自保險(xiǎn)費(fèi),。公民從40歲才開(kāi)始繳納保險(xiǎn)費(fèi)。其三,，保險(xiǎn)直接向被確認(rèn)有需要的公民提供照護(hù)服務(wù),，但有需要者也可以選擇現(xiàn)金給付，但金額只有接受服務(wù)的費(fèi)用的一半,。其四,，日本的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)目前主要由民間機(jī)構(gòu)（NPO）來(lái)提供，包括居家服務(wù)和機(jī)構(gòu)服務(wù),。

       需要解釋的是,，日本采用保險(xiǎn)福利模式，有一層考慮是希望新制度一旦實(shí)施就能夠立刻顯示出政策效果來(lái),。德國(guó)因?yàn)椴捎猛耆纳鐣?huì)保險(xiǎn)模式，所以必須從制度正式實(shí)施之前大約半年時(shí)間就開(kāi)始收費(fèi),。在立法當(dāng)時(shí),，日本國(guó)會(huì)指出：“在沒(méi)有真正提供服務(wù)之前，不希望提前從國(guó)民征收保險(xiǎn)費(fèi),?！笔聦?shí)上,，在制度實(shí)施半年之后，日本才開(kāi)始征收保險(xiǎn)費(fèi),，之前的服務(wù)支出就全部采用了稅收支持的福利服務(wù)方式,。［15］

       日本的經(jīng)驗(yàn)中，最重要的是“日本在構(gòu)筑新制度的現(xiàn)階段,，可以對(duì)其他國(guó)家的做法進(jìn)行研究,，通過(guò)對(duì)先例的學(xué)習(xí)進(jìn)一步吸收借鑒各自長(zhǎng)處的基礎(chǔ)上，建立起符合國(guó)情的介護(hù)保險(xiǎn)制度”,。

       最后,，還要強(qiáng)調(diào)：世界各國(guó)對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的歷史性選擇表明，這項(xiàng)制度背后的理念還有更為深遠(yuǎn)的內(nèi)涵,。丹麥在1982年提出了老年人醫(yī)療衛(wèi)生和福利服務(wù)的三原則：“第一,，人生自始至終的原則，第二,，剩余能力發(fā)揮的原則,；第三，尊重老齡者自我決定的原則,?！保?6］在國(guó)內(nèi)，也有研究者將其概括為“連續(xù)性,、自主性,、自立性”三原則。［17］其中的“人生自始至終”或曰“連續(xù)性”原則,，主要就是目前圈內(nèi)談?wù)撋醵嗟摹霸钒怖希ˋgeing in Place）”,，特別重視老年生活的人文環(huán)境，希望老人能在自己長(zhǎng)期居住的住宅和社區(qū)中度過(guò)晚年,。其中的“剩余能力發(fā)揮”或“自立性”原則,，是強(qiáng)調(diào)盡可能地保護(hù)和維持老人的自理能力，因此機(jī)能康復(fù)是長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的重要任務(wù),。其中的“尊重老齡者自我決定的原則”或“自主性”原則,，是強(qiáng)調(diào)需要什么服務(wù)、由誰(shuí)來(lái)提供服務(wù),、在什么地方接受服務(wù),，等等，都應(yīng)該由老人自己來(lái)做選擇和決定,。這三大原則與如今聯(lián)合國(guó)倡導(dǎo)的“積極老齡化”,、“健康老齡化”是一脈相承的，這些理念應(yīng)該貫徹在長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)和長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的設(shè)計(jì)中,。

       二,、建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的模式選擇

       世界各國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn),，可以說(shuō)各有各的制度模式。這種制度安排的差異性,，既與其現(xiàn)實(shí)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的宏觀環(huán)境關(guān)系密切,，又受到其歷史傳統(tǒng)和文化背景的深刻影響。在所有的相關(guān)因素中,，有兩種因素對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的推展和長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的創(chuàng)立起到了“催化劑”的作用,。就社會(huì)結(jié)構(gòu)而言，是人口結(jié)構(gòu)少子老齡化的副作用,；就社會(huì)制度而言,，是糾結(jié)在一起的現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)體制的商業(yè)化傾向和醫(yī)療保險(xiǎn)制度的脆弱性。因此,，要?jiǎng)?chuàng)立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度,，也必須從研究這兩個(gè)影響因素出發(fā)，借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn),，結(jié)合中國(guó)國(guó)情,，從而找到創(chuàng)立制度的支撐點(diǎn)。

       （一）長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)是一項(xiàng)獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)制度

       在前文中,，我們提到了當(dāng)前世界上各種長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的模式,，并且分析道：在北歐國(guó)家，長(zhǎng)期照護(hù)是他們整個(gè)福利國(guó)家制度的一部分,；在另一些歐洲國(guó)家,，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)只是醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充；至于美國(guó),，他們連醫(yī)療保險(xiǎn)都委托給私人公司來(lái)經(jīng)營(yíng),；只有在日本，才真正建立了一個(gè)獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)的長(zhǎng)期照護(hù)（介護(hù)）保險(xiǎn)體系,。由此而得出的結(jié)論是：日本的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)模式,，即將長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)作為一項(xiàng)獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)制度的做法，可能對(duì)我們更有借鑒意義,。

       強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期照護(hù)的獨(dú)立性還有其更深刻的社會(huì)的和經(jīng)濟(jì)的原因,。即為了給人口老齡化背景下陷入困境的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)減壓解困，于是才有了應(yīng)運(yùn)而生的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)和長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn),。需要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn),，在現(xiàn)代社會(huì)中，醫(yī)療服務(wù)通常被認(rèn)為是“高門(mén)檻”的專業(yè)服務(wù),。凡是服務(wù),，只要沾上“醫(yī)療”的邊，成本就上去了，這也使“醫(yī)療服務(wù)”的可及性常常成為一個(gè)難題,。所以，在很多國(guó)家,，都把長(zhǎng)期照護(hù)盡可能地靠向社會(huì)服務(wù)這一邊,，以降低經(jīng)濟(jì)成本和機(jī)會(huì)成本。

       我們來(lái)看看“十二五”期間與醫(yī)療衛(wèi)生及醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的一些數(shù)據(jù)：2010年,，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保退休人員是5944萬(wàn)人,，而到2015年，則參保退休人員已經(jīng)增加到7531萬(wàn)人,。5年間的增長(zhǎng)幅度為27%,，這是因?yàn)?0年代初“嬰兒潮”時(shí)期出生的一代人邁進(jìn)了老齡化的門(mén)檻。

       退休參保人員的劇增,，加重了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的負(fù)擔(dān),。據(jù)相關(guān)的公報(bào)，2010年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出為3538億元,，到2015年已經(jīng)增加到9312億元,，5年中的增長(zhǎng)幅度為163%。關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)支出,，人社部只公開(kāi)報(bào)告了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)）的總支出,，我們也沒(méi)有辦法進(jìn)一步細(xì)分，但還有一個(gè)數(shù)字可以作為參考,。據(jù)媒體報(bào)道：2009年的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)療費(fèi)用為2865億元,，到2014年增加到7083億元，增長(zhǎng)幅度為147%,。再看“十二五”期間中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用,，2010年為2.0萬(wàn)億元，到2015年增加到4.0萬(wàn)億元,，增長(zhǎng)幅度為100%,。當(dāng)然，醫(yī)療總費(fèi)用和醫(yī)療保險(xiǎn)支出費(fèi)用的上漲,，不完全是人口老齡化所致,。但說(shuō)老齡化是最主要的影響因素，應(yīng)該是毋庸置疑的,。

       以上的研究數(shù)據(jù)表明：為了應(yīng)對(duì)人口老齡化進(jìn)程加快的負(fù)面影響和緩解醫(yī)療保險(xiǎn)的不堪重負(fù),，創(chuàng)立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度勢(shì)在必行。同時(shí),，如果要使這項(xiàng)新制度能夠達(dá)到預(yù)期的目的,，又必須使其與醫(yī)療保險(xiǎn)分離。我們要?jiǎng)?chuàng)立的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)，是一項(xiàng)獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)制度,。

       （二）長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)應(yīng)該兼顧健康護(hù)理和生活照料

       如前所述,，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的日本模式能夠給我們的啟迪，我們還可以做出進(jìn)一步的分析,。以下我們用圖示的方法來(lái)表達(dá)我們的意思：從下表中看,，在橫向上，有三種目標(biāo)選擇,，即“偏向于生活照顧”,、“偏向于健康護(hù)理”、“兼顧兩個(gè)方面”,；在縱向上,，有兩種目標(biāo)選擇，即“針對(duì)老年人”,、“針對(duì)所有人”,。一縱一橫，兩兩交叉,，就可以得到六種組合,。

       長(zhǎng)期照護(hù)目標(biāo)的不同組合（略）

       前文中曾經(jīng)提到過(guò)的經(jīng)濟(jì)合作組織、美國(guó),、德國(guó)和日本四種長(zhǎng)期照護(hù)的制度模式,，就各有各的特點(diǎn)，如圖所示,，“經(jīng)合組織模式”,，針對(duì)所有人，偏重于健康護(hù)理,；“美國(guó)模式”,，僅針對(duì)老年人，偏重于生活照顧,；“德國(guó)模式”,，針對(duì)所有人，兼顧兩個(gè)方面,?！叭毡灸Ｊ健保槍?duì)老年人,，兼顧兩個(gè)方面,。

       如果把長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)完全看作是“健康護(hù)理”，尤其是僅僅看作“臨床護(hù)理”,，恐怕有失偏頗,。世界衛(wèi)生組織的一個(gè)報(bào)告中提出：“老年人對(duì)長(zhǎng)期照顧的需要受到生理,、精神和／或認(rèn)知功能能力減退的影響?！?老年人的長(zhǎng)期護(hù)理需求不僅是由于患病,，同時(shí)還源自于老年人智力障礙和機(jī)能衰退。尤其是后者,，相當(dāng)一部分甚至實(shí)際上與疾病無(wú)關(guān),。如果把長(zhǎng)期照護(hù)僅僅看作是“生活照顧”，恐怕也是不無(wú)偏頗,。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，在發(fā)達(dá)國(guó)家,，60歲以上老年人口中身體健康的比例超過(guò)60%,，而我國(guó)只有43%左右。［18］因此,，長(zhǎng)期照護(hù)制度必須考慮“健康護(hù)理”,。所以，在世界衛(wèi)生組織關(guān)于長(zhǎng)期照護(hù)的報(bào)告中,，是將衛(wèi)生保健與社會(huì)照顧并列的,。

       因此，統(tǒng)籌兼顧生活照料和健康護(hù)理的長(zhǎng)期照護(hù)模式應(yīng)該更適合中國(guó)的國(guó)情,。如今的老年人罹患的大多是慢性病,，據(jù)衛(wèi)計(jì)委官員披露：60歲以上老年人的慢性病患病率高達(dá)50%以上。［19］慢性病的病因更多是社會(huì)的因素,，尤其與個(gè)人的生活環(huán)境和生活方式密切相關(guān),。所以中國(guó)科學(xué)院韓啟德院士的名言“醫(yī)療對(duì)人體健康只起8%的作用”，［20］在坊間流傳甚廣,。還有就是美國(guó)醫(yī)生特魯多的墓志銘：“有時(shí)是治愈 常常是幫助 總是去安慰”,，［21］都說(shuō)明了現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的無(wú)奈。因此,，在確定長(zhǎng)期照護(hù)的目標(biāo)時(shí),，必然要加入社會(huì)的視角，照護(hù)的目標(biāo)常常與疾病治愈無(wú)關(guān),，而是重在延緩慢性病病情的發(fā)展,，防止生理的、精神的以及認(rèn)知上的機(jī)能衰退,，盡可能地保持老年人的生理的和社會(huì)的行動(dòng)能力,。因此，將長(zhǎng)期照護(hù)僅僅看作“生活照顧”或“健康護(hù)理”都是非常片面的,。

       在長(zhǎng)期照護(hù)制度中,，對(duì)“生活照顧”和“健康護(hù)理”要統(tǒng)籌兼顧,，而且常常還要對(duì)“生活照顧”有所偏重。日本的學(xué)者多持這樣的觀點(diǎn),，而這點(diǎn)在中國(guó)尤其需要得到關(guān)注,。最典型的例子是：按國(guó)際慣例，病人住院的基本生活照料應(yīng)該是護(hù)士的工作,，稱之為“基本護(hù)理”,。但是，在中國(guó),，所有的醫(yī)院都把住院病人的基本生活照料推給病人的親屬,。如果親屬無(wú)力承擔(dān)，那就請(qǐng)“護(hù)工”來(lái)做,，服務(wù)成本也由此“順理成章”地由病人及其親屬來(lái)承擔(dān)了,。這個(gè)例子說(shuō)明，如果不把“生活照顧”明確包括在長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)和保險(xiǎn)之中而且有所偏重,，而將之看成是“護(hù)理”甚至是“臨床護(hù)理”的一部分,，按照中國(guó)已成的慣習(xí)，生活照料實(shí)際上很有可能根本排不上號(hào),。

       綜上所述,，以開(kāi)放的而不是限于醫(yī)學(xué)的政策視野去看待長(zhǎng)期照護(hù)制度，在政策目標(biāo)上,，必須說(shuō)“生活照顧”或“健康護(hù)理”兼而有之,，同時(shí)對(duì)前者有所偏重。

       （三）長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)應(yīng)該先從失能老人求得突破

       “失能老人最需要生活照料,、長(zhǎng)期護(hù)理,、精神關(guān)愛(ài)，他們應(yīng)該是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的主要服務(wù)對(duì)象,。許多發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)把失能老人照護(hù)作為一項(xiàng)重要的公共政策問(wèn)題加以研究,，他們通過(guò)技術(shù)、政策,、制度,、市場(chǎng)手段加以實(shí)施”?！暗?0世紀(jì)初,，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)基本建立起老年長(zhǎng)期照護(hù)體系和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度?！保?2］

       如前所述,，就長(zhǎng)期照護(hù)制度的政策用戶來(lái)說(shuō)，德國(guó)模式是不分年齡地“全覆蓋”,。這樣的模式選擇也是發(fā)達(dá)國(guó)家,，譬如經(jīng)濟(jì)合作組織通常的做法,。從理論上說(shuō)，長(zhǎng)期照護(hù)應(yīng)該包括所有年齡段的有需要者,，這無(wú)疑是最為公平的,。然而，在當(dāng)今世界各國(guó)的經(jīng)濟(jì)都不景氣,，已有的各種社會(huì)保障制度都遇到很大挑戰(zhàn)的宏觀背景下,，要建立一項(xiàng)新的社會(huì)保險(xiǎn)制度，談何容易,？但與此同時(shí),，人口老齡化的浪潮又來(lái)得極其迅猛，老年人的長(zhǎng)期照護(hù)需求日益突出,，形勢(shì)逼人,。因此，在這一階段,，如果先將長(zhǎng)期照護(hù)的政策用戶落實(shí)到老年人群體，可謂天時(shí)地利人和無(wú)不具備,。唯有以這樣不求全而求先有突破的策略,，才能把新制度建立起來(lái)。如前所述,，日本長(zhǎng)期照護(hù)制度中對(duì)政策用戶的選擇,，可以給我們啟迪。

       進(jìn)一步分析長(zhǎng)期照護(hù)制度真正的政策用戶,，從權(quán)利的角度看,，無(wú)疑是全體老人；但從政策實(shí)施和具體操作的角度看,，則是老年人群體中的一個(gè)特殊群體,，即失能老人。

       如果把長(zhǎng)期照護(hù)的政策用戶先落實(shí)到失能老人而不是所有年齡段需要長(zhǎng)期照護(hù)者,，那么,，沒(méi)有得到政策覆蓋的主要是其他年齡段的殘疾人?！?006年第二次全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查北京市主要數(shù)據(jù)公報(bào)》告訴我們：我國(guó)60歲及以上殘疾人占?xì)埣踩丝倲?shù)的比例為53.24%,。［23］這也就是說(shuō)，當(dāng)我們把政策用戶鎖定在老年人群體時(shí),，半數(shù)以上的殘疾人已經(jīng)獲益了,。

       在長(zhǎng)期照護(hù)政策的視野中，重度殘疾人和失能者,，重度殘疾的老人和失能老人在內(nèi)涵和外延上其實(shí)重合度非常高,。從殘疾人的角度計(jì)算,，按公報(bào)提到的全國(guó)各類殘疾人比例6.34%和2015年人口總數(shù)13.73億人計(jì)算，殘疾人的規(guī)模應(yīng)為8705萬(wàn)人,，再按“殘疾等級(jí)為一,、二級(jí)的重度殘疾人”占29.6%計(jì)算，［24］重度殘疾人應(yīng)為2577萬(wàn)人,。如果也按老年殘疾人的比例53.24%推算,，重度殘疾的老年人應(yīng)為1372萬(wàn)人。從老年人的角度計(jì)算,，以老年人口2.22億人和通常所說(shuō)的完全失能老人5%的比例計(jì)算,，2015年完全失能老人為1110萬(wàn)人。兩相比較,，后者是前者的81%,。因?yàn)椤巴耆堋钡亩x是用“日常生活活動(dòng)能力量表”中不能自己吃飯，不能自己穿衣,，不能自己上下床,，不能自己上廁所，不能自己洗澡和不能在室內(nèi)走動(dòng)這6項(xiàng)指標(biāo)測(cè)定的,，從定性分析來(lái)看,，對(duì)日常生活的影響要比一部分重度殘疾更大。也就是說(shuō),，重度殘疾的范圍更大一些,，基本上可以把完全失能老人包括在內(nèi)；反之,，則不成立,。所以，這兩個(gè)數(shù)字之間的差距是可以理解的,。

       從建立長(zhǎng)期照護(hù)制度的策略來(lái)講,，一開(kāi)始就適用所有的失能者，政策對(duì)象的范圍一下子就擴(kuò)大一倍,。更主要的是,，失能老人在時(shí)間上是可預(yù)測(cè)的因而也是可控的，而其他年齡段的失能者則難以預(yù)測(cè)因而也不可控,，至少我們現(xiàn)在還缺乏數(shù)據(jù),，需要進(jìn)行更多的調(diào)研來(lái)進(jìn)行界定和測(cè)量。這個(gè)特點(diǎn),，對(duì)建立社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度十分重要,。因此，先建立解決滿足失能老人長(zhǎng)期照護(hù)需求的社會(huì)服務(wù)和社會(huì)保險(xiǎn)制度,，把一半的有需要者的問(wèn)題先解決了,。然后,，再?gòu)闹囟葰埣踩说慕嵌冉鉀Q其他失能者的長(zhǎng)期照護(hù)問(wèn)題。分兩步來(lái)實(shí)施,，可能是更為明智的選擇,。

       幾何學(xué)告訴我們：三點(diǎn)成一面，而且最穩(wěn)定,。借鑒上述國(guó)際經(jīng)驗(yàn),，我們將要?jiǎng)?chuàng)立的長(zhǎng)期照護(hù)模式也可以先確定三個(gè)理論上的支撐點(diǎn)（見(jiàn)圖）。

       建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度之三原則（略）

       這就是：其一,，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)是一項(xiàng)獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)制度（制度獨(dú)立）,，這可以稱為制度建構(gòu)的獨(dú)立性原則；其二,，長(zhǎng)期照護(hù)制度應(yīng)該健康護(hù)理和生活照顧并重（兼顧照護(hù)）,，可稱為政策目標(biāo)的雙重性原則；其三,，長(zhǎng)期照護(hù)制度應(yīng)該以失能老人為政策用戶或曰目標(biāo)群體（瞄準(zhǔn)失能）,，可稱為政策用戶的精準(zhǔn)性原則。當(dāng)然,，對(duì)世界各國(guó)經(jīng)驗(yàn),，借鑒和學(xué)習(xí)并不意味著照搬。我們還要根據(jù)中國(guó)的國(guó)情和老年人的需要和意愿進(jìn)行改造,。

       （北京義德社會(huì)工作發(fā)展中心課題組，唐 鈞 執(zhí)筆,； 唐鈞系北京義德社會(huì)工作發(fā)展中心理事長(zhǎng),，中國(guó)社科院社會(huì)學(xué)研究所研究員。）

       ［參考文獻(xiàn)］

       ［1］國(guó)際勞工局.世界社會(huì)保障報(bào)告（2010-2011）［M］.人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保障研究所,，譯.北京：中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社,，2011.

       ［2］唐鈞.從社會(huì)保障到社會(huì)保護(hù)：社會(huì)政策理念的演進(jìn)［J］.社會(huì)科學(xué)出版社，2014（7）.

       ［3］穆光宗.人口生態(tài)重建［M］.北京：中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社,，2016.

       ［4］崔玄,，李玲，陳秋霖.老齡化對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體系的挑戰(zhàn)［J］.北京：中國(guó)市場(chǎng),，2011（16）.

       ［5］楊燕綏,，于淼.人口老齡化對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的影響分析［J］.中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)，2014（10）.

       ［6］施巍巍.國(guó)內(nèi)外老年人長(zhǎng)期照護(hù)制度研究綜述［J］.哈爾濱工業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）,，2009（4）.

       ［7］［8］［15］日本介護(hù)工作研究所.日本介護(hù)保險(xiǎn)［M］.張?zhí)烀?，劉序坤，吉?jiàn)弘,，譯.北京：中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社,，2009.

       ［9］霍普金斯等.21世紀(jì)初的社會(huì)保障［M］.侯寶琴,，譯.北京：中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2004.

       ［10］唐鈞.“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)”解除老齡化危機(jī)［J］.中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng),，2015（17）.

       ［11］裴曉梅,，房莉杰.老年長(zhǎng)期照護(hù)導(dǎo)論［M］.北京：社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2010.

       ［12］舒恩科.應(yīng)對(duì)病殘老年人護(hù)理困境的對(duì)策：非正規(guī)護(hù)理政策的比較［M］.侯寶琴,，譯.中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社,，2004.

       ［13］何玉東，孫湜溪.美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保障制度改革及其對(duì)我國(guó)的啟示［J］.保險(xiǎn)研究,，2011（10）.

       ［14］郝君富,，李心愉.德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)：制度設(shè)計(jì)、經(jīng)濟(jì)影響與啟示［J］.人口學(xué)刊,，2014（2）.

       ［16］茆長(zhǎng)保.丹麥的老年福利和養(yǎng)老服務(wù)及其對(duì)中國(guó)的啟示［N］.中國(guó)社會(huì)報(bào),，2014-03-03.

       ［17］建立老年人長(zhǎng)期照顧政策的國(guó)際共識(shí)［EB/OL］.世界衛(wèi)生組織網(wǎng)站.

       ［18］中國(guó)60歲以上老人身體健康比例僅43%左右［EB/OL］.人民網(wǎng)，2013-09-26.

       ［19］衛(wèi)生部：60歲以上老年人近半患慢性病 其中近億納入健康管理 ［EB/OL］.新華網(wǎng),，2012-10-10.

       ［20］韓啟德.醫(yī)療對(duì)人體健康只起8%的作用［EB/OL］.中國(guó)科學(xué)院網(wǎng)站,，2014-05-29.

       ［21］秦伯益.治愈、幫助,、安慰［N］.光明日?qǐng)?bào),，2014-08-22.

       ［22］潘金洪，帥友良.中國(guó)老年人口失能率及失能規(guī)模分析［J］.南京人口管理干部學(xué)院學(xué)報(bào),，2012（4）.

       ［23］2006年第二次全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查北京市主要數(shù)據(jù)公報(bào)［EB/OL］.首都之窗網(wǎng)站.

       ［24］第二次全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查主要數(shù)據(jù)公報(bào)（第二號(hào)）［EB/OL］.中央政府網(wǎng)站.

       責(zé)任編輯 葛 衛(wèi)