[摘 要] 在大多數(shù)國家，醫(yī)療保障體系的發(fā)展是從社會醫(yī)療保險的設(shè)立起步,。社會醫(yī)療保險是一種多元付費(fèi)者體系,，其內(nèi)在固有的缺陷是碎片化，既有失公平,，也有損效率,。去碎片化的途徑一是通過政府強(qiáng)化給付結(jié)構(gòu)的管制，為所有參保者提供一個平等的基本醫(yī)療服務(wù)保障,；二是推動從社會醫(yī)療保險向全民公費(fèi)醫(yī)療,，即單一付費(fèi)者體系的轉(zhuǎn)型。一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家和轉(zhuǎn)型國家走上了第一條道路,，也有不少發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家走上了第二條道路,。全民公費(fèi)醫(yī)療在發(fā)展中國家由于政府投入不足和治理能力孱弱而無法滿足民眾對基本醫(yī)療服務(wù)保障的需求。發(fā)展中國家醫(yī)保的去碎片化,，依然任重道遠(yuǎn),。

       建設(shè)一個覆蓋全民、運(yùn)轉(zhuǎn)良好的醫(yī)療保障體系,，對于中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展模式的轉(zhuǎn)型和社會保障事業(yè)的發(fā)展至關(guān)重要,。當(dāng)今中國，以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）,、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）為支柱的基本醫(yī)療保障體系已經(jīng)建立起來,，并且自2011年就實現(xiàn)了全民覆蓋（以下簡稱全民醫(yī)保）。

       全民醫(yī)保的實現(xiàn)固然是一個偉大的成就,，但由于在組織和制度上存在著碎片化問題,，中國醫(yī)保體系呈現(xiàn)制度失調(diào)和運(yùn)轉(zhuǎn)不良的狀態(tài)。醫(yī)保碎片化既有失公平,，也有損效率,。許多老大難問題，遲遲難以解決,。[1]應(yīng)對碎片化的措施,，既缺乏縱向的一致性,，也缺乏橫向的協(xié)調(diào)性，導(dǎo)致碎片化問題非但沒有緩解,，反而愈加深重,。零零碎碎的制度微調(diào)已經(jīng)無濟(jì)于事。中國醫(yī)保體系亟待從碎片化到一體化的系統(tǒng)性改革,。

       建立個人繳費(fèi)水平統(tǒng)一,、政府補(bǔ)貼水平統(tǒng)一、給付結(jié)構(gòu)統(tǒng)一的準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療或全民健康保險制度,，是一個合意且可行的社會政策選擇,。[2]本文將從國際比較的視角，對社會醫(yī)療保險,、全民健康保險和全民公費(fèi)醫(yī)療進(jìn)行制度與績效的比較,，為中國醫(yī)保的去碎片化改革提供國際借鏡。

       一,、世界各國醫(yī)療保障體系的主要制度

       醫(yī)療保障體系的發(fā)展與改革,，屬于醫(yī)療需求側(cè)的制度建設(shè)。在世界各國,，醫(yī)療保障體系有兩大主流制度,，即社會醫(yī)療保險（Social Health Insurance, SHI）和全民公費(fèi)醫(yī)療（National Health Service, NHS）。在社會醫(yī)療保險和全民公費(fèi)醫(yī)療之間,，還有一種醫(yī)療保障體系,，通稱為全民健康保險（National Health Insurance, NHI）。全民公費(fèi)醫(yī)療和全民健康保險的制度結(jié)構(gòu),，大同小異，僅在籌資機(jī)制上小有差別,，即前者的籌資基于一般稅收,，而后者的籌資基于醫(yī)保繳費(fèi)。面向個人征收的法定醫(yī)保繳費(fèi),，也可被理解為一種專項稅收,，因此全民健康保險與全民公費(fèi)醫(yī)療都被視為以稅收為基礎(chǔ)的醫(yī)保體系。

       在實施全民健康保險的某些國家,，如加拿大和澳大利亞,，醫(yī)保籌資的主要來源是一定比例的個人收入所得稅,。從籌資角度來看,，加拿大,、澳大利亞與英國的唯一差別,，在于前兩個國家的醫(yī)保籌資基于事先確定下來的特定稅收,，后一個國家的醫(yī)保籌資基于年度一般公共預(yù)算,。有些國家的醫(yī)保體系,，如冰島，主要籌資來源是政府福利部門的預(yù)算,，其制度架構(gòu)本質(zhì)上屬于全民公費(fèi)醫(yī)療,。在給付層面，全民健康保險和全民公費(fèi)醫(yī)療沒有制度上的差別,，民眾就醫(yī)時有一定的自付,，但自付比一般都很低。在這個意義上,，本文把全民健康保險視為準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療,，這種做法并不脫離國際慣例。全民公費(fèi)醫(yī)療和全民健康保險也常被視為同一種醫(yī)療保險體制,。[3]

       在國際文獻(xiàn)中,，社會醫(yī)療保險被稱為“德國模式”，其籌資來自參保者及其雇主的聯(lián)合繳費(fèi),，其特點是醫(yī)保機(jī)構(gòu)眾多,，屬于“多元付費(fèi)者體系”的一種。全民公費(fèi)醫(yī)療和全民健康保險的共同特征,，是在一個特定區(qū)域（國家或地區(qū)）只有一家醫(yī)保機(jī)構(gòu)為參保者提供服務(wù),，因此被稱為“單一付費(fèi)者體系”。全民公費(fèi)醫(yī)療由英國首創(chuàng),，被稱為“英國模式”,；全民健康保險模式由加拿大首創(chuàng)，通稱為“加拿大模式”,。加拿大模式的醫(yī)保體系在一些國家和地區(qū)實行,，包括澳大利亞、韓國和中國臺灣,。在臺灣的中文文獻(xiàn)中,，稱之為全民健保。

       除了少數(shù)國家,，如美國,、瑞士、南非,、智利等,，其醫(yī)保體系以私立醫(yī)療保險或私立健康保險為主之外，世界上大多數(shù)國家和地區(qū)均在社會醫(yī)療保險,、全民公費(fèi)醫(yī)療和全民健康保險之間進(jìn)行選擇,，以作為其醫(yī)療保障制度的主干,。本文以發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家為兩個板塊，分別考察分析醫(yī)療保障體系的制度選擇,。

       二,、社會醫(yī)療保險和全民公費(fèi)醫(yī)療:發(fā)達(dá)國家的制度選擇

       作為發(fā)達(dá)國家的樣本，本文選取經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（OECD）的34個成員國為代表進(jìn)行考察,。以私立健康保險為主導(dǎo)建立醫(yī)保體系的OECD國家有兩個半,，即瑞士和美國，以及智利,。瑞士通過頒布強(qiáng)制性全民參保的法令,，自1996年實現(xiàn)了全民醫(yī)保。[4]全民醫(yī)保的目標(biāo)在美國至今也沒有達(dá)成,，致力于實現(xiàn)這一目標(biāo)的奧巴馬醫(yī)改依然處在艱難實施的過程之中,，在特朗普執(zhí)政后有遭到徹底廢除之虞。

       除了美國之外,，所有OECD成員國都實現(xiàn)了全民醫(yī)保的目標(biāo),。瑞士和智利較為特殊。瑞士的全民醫(yī)保體系以私立健康保險為主干,；智利醫(yī)保體系具有混合性,，既有私立健康保險，也有社會醫(yī)療保險,，一部分人群享有公費(fèi)醫(yī)療或公共健康保險,。[5]

       除瑞士和智利以外，以社會醫(yī)療保險為主導(dǎo)建立全民醫(yī)保體系的國家有15個,，以全民公費(fèi)醫(yī)療為主導(dǎo)的國家有12個,，另有4個國家的醫(yī)保體系以全民健康保險（即準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療）為主導(dǎo)。如果把全民健康保險視為準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療,，社會醫(yī)療保險與全民公費(fèi)醫(yī)療的制度競爭,，從國家數(shù)量來看，基本是平分秋色,，后者稍占上風(fēng)（即15對16）。

       從歷史的視角來看,，社會醫(yī)療保險的建立早于全民公費(fèi)醫(yī)療或全民健康保險,，后兩者基本上是在社會醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上建立的。早在1883年,，鐵血宰相俾斯麥在德意志帝國建立了社會醫(yī)療保險制度,，隨后這一制度以各種不同的方式被引入其他國家。[6]無論是絕大多數(shù)發(fā)達(dá)國家還是一些發(fā)展中國家,，社會醫(yī)療保險都是首先在正式就業(yè)部門推出,，之后再逐漸拓展到其他人群,。到20世紀(jì)末，全世界有27個國家通過社會醫(yī)療保險實現(xiàn)了全民醫(yī)保,，而這些國家的社會醫(yī)療保險從部分覆蓋到全民覆蓋所經(jīng)歷的時間,，從德國的127年到韓國的26年，大有不同,。[7]有些國家（如韓國）進(jìn)一步將社會醫(yī)療保險整合為全民健康保險,，另外一些國家（如德國、法國,、比利時和荷蘭等西歐國家）則始終維持著社會醫(yī)療保險為主的醫(yī)保體系,。[8]

       全民公費(fèi)醫(yī)療在第二次世界大戰(zhàn)期間醞釀于戰(zhàn)火紛飛的英國，戰(zhàn)后的1948年正式建立,，成為社會醫(yī)療保險之外的一種替代性制度選擇,。在17個建立全民公費(fèi)醫(yī)療或準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療的OECD國家中，只有英國和新西蘭是在醫(yī)保體系建設(shè)的初始階段,，即在20世紀(jì)40年代,，選擇了全民公費(fèi)醫(yī)療，其他15個國家是在20世紀(jì)70年代,、80年代和21世紀(jì)10年代這三個時期才建立全民公費(fèi)醫(yī)療（或準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療）,。在此之前，這些國家的醫(yī)保體系以社會醫(yī)療保險為主干,，隨著社會,、經(jīng)濟(jì)和政治條件的變化，這些國家陸續(xù)實現(xiàn)了從社會醫(yī)療保險到全民公費(fèi)醫(yī)療（或準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療）的醫(yī)保轉(zhuǎn)型,。其共同特點如下：

       一是意識形態(tài)因素,。社會民主主義意識形態(tài)在福利體制中的體現(xiàn)是非商品化程度較高，即包括醫(yī)療保險在內(nèi)的社會福利成為一種普惠性的社會權(quán)利,，人人享有,，與就業(yè)狀況或勞動力市場的參與脫鉤。[9]

       二是制度的整合性,?；I資的游戲規(guī)則適用于所有人，醫(yī)療保險的給付結(jié)構(gòu)也是整齊劃一的,，這是單一付費(fèi)者體系內(nèi)在固有的特征,。社會醫(yī)療保險則不同，由于是多元付費(fèi)者體系,，無論是籌資規(guī)則還是給付結(jié)構(gòu),，不同的醫(yī)保機(jī)構(gòu)都有可能不同，導(dǎo)致不同的參保者在醫(yī)療保險上的付出和收益大不相同,，從而導(dǎo)致醫(yī)保體系呈現(xiàn)碎片化,。

       面對碎片化的挑戰(zhàn),，有兩種應(yīng)對之策。一種是對社會醫(yī)療保險進(jìn)行制度調(diào)整,，即由政府針對繳費(fèi)和給付設(shè)定統(tǒng)一的游戲規(guī)則,，讓參保者至少就最低的醫(yī)療保障而言，繳費(fèi)水平一致,，給付結(jié)構(gòu)劃一,。在此基礎(chǔ)上，多元的醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以設(shè)立附加的規(guī)則,，為醫(yī)療保障需求不同的參保者人群設(shè)定額外的繳費(fèi)和給付規(guī)則,。這種改革路徑，既能促進(jìn)社會醫(yī)療保險的整合性,，又能維持醫(yī)保機(jī)構(gòu)的多樣性,，從而在醫(yī)療保障體系中維持一定的競爭，促使醫(yī)保機(jī)構(gòu)改善其服務(wù),。另一種是推進(jìn)醫(yī)保體系從社會醫(yī)療保險向準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療甚至全民公費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)型,，從而實現(xiàn)從多元付費(fèi)者體系向單一付費(fèi)者體系的轉(zhuǎn)型，既實現(xiàn)了去碎片化,，也實現(xiàn)了普惠化,。在OECD成員國當(dāng)中，堅持以社會醫(yī)療保險為主干建立醫(yī)保體系的15個國家,，選擇了第一種路徑,，其他國家則選擇了第二種路徑。

       從經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平來看,，墨西哥處于從發(fā)展中國家向發(fā)達(dá)國家的過渡階段,。在OECD成員國中，在社會保障體制上墨西哥是與中國最具有可比性的國家,。在2004年以前,，墨西哥的社會保障體系建立在就業(yè)的基礎(chǔ)之上，其醫(yī)療保障體系以社會醫(yī)療保險為制度主干,。進(jìn)入21世紀(jì),，墨西哥政府致力于將民眾的健康納入社會保護(hù)體系之中。2004年,，面向未納入社會醫(yī)療保險的民眾,，墨西哥政府設(shè)立了大眾健康保險，籌資來源包括參保家庭定額年繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼（由聯(lián)邦和州政府兩級分擔(dān)）,，人口最貧困的20%家庭免繳費(fèi)。[10]這同我國在2003—2007年間新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的設(shè)立與發(fā)展相類似,。

       隨著大眾健康保險覆蓋面的拓展,，墨西哥于2012年進(jìn)一步轉(zhuǎn)型,，實現(xiàn)了全民健康保險。這一過程意味著醫(yī)療保障在墨西哥從就業(yè)福利轉(zhuǎn)型為公民權(quán)利,，成為社會保護(hù)體系的內(nèi)在組成部分,。所有民眾均能根據(jù)需要接受基本的醫(yī)療服務(wù)，費(fèi)用主要來自于兩級政府的財政預(yù)算,。民眾仍需要繳費(fèi),，但繳費(fèi)規(guī)則不再如以往的社會醫(yī)療保險那樣基于工資稅，而是基于特定的醫(yī)保繳費(fèi),，民眾繳費(fèi)在醫(yī)?；I資上已經(jīng)無足輕重。即類似于中國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的舊醫(yī)保制度在墨西哥逐漸消亡,，醫(yī)保體系與就業(yè)狀況徹底脫鉤,。

       三是制度變革的路徑依賴性。從社會醫(yī)療保險向全民公費(fèi)醫(yī)療的轉(zhuǎn)型一旦推動并初步成型,，就幾乎不大可能逆轉(zhuǎn),，最終只能沿著新制度框架不斷演變并加以完善。這一轉(zhuǎn)型意味著醫(yī)保成為全民共享的一種普惠性社會福利,，而普惠性福利的削減一般都會遭到民眾的強(qiáng)烈反彈,，遑論全盤取消。即便出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)波動甚至面臨經(jīng)濟(jì)危機(jī)導(dǎo)致政府采取財政緊縮措施,，例如在希臘,，全民公費(fèi)醫(yī)療制度都能屹立不倒，盡管其保障水平有一定的下降,。[11]

       三,、全民公費(fèi)醫(yī)療與社會醫(yī)療保險的績效比較

       對于全民公費(fèi)醫(yī)療和社會醫(yī)療保險的優(yōu)劣，國際學(xué)界曾開展過一定的比較研究,，基本結(jié)論是,，如果制度設(shè)計合理且治理水平較高，兩者的績效不分上下,。如果制度有缺陷,，且治理水平有高低，兩種制度本身固有的缺陷會放大,。兩者的利弊比較,，取得共識的結(jié)論如下。

       第一,，如果一般稅收呈現(xiàn)累進(jìn)性,，全民公費(fèi)醫(yī)療也就具有累進(jìn)性，顯示出更高的籌資公平性，而基于工資繳費(fèi)的社會醫(yī)療保險多呈現(xiàn)籌資累退性,。這兩者的對比程度取決于全民公費(fèi)醫(yī)療中稅收籌資和社會醫(yī)療保險中保費(fèi)籌資的制度細(xì)節(jié),，尤其是后者。

       在德國和荷蘭,，社會醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)是就業(yè)者的薪酬,，但并非全部薪酬都作為繳費(fèi)基數(shù)，而是設(shè)有最高額度限制,；高薪人士還有權(quán)離開社會醫(yī)療保險體系去購買私立醫(yī)療保險,。這就意味著高薪人士參加社會醫(yī)療保險的繳費(fèi)水平與其收入水平之比，平均而言,，要高于低薪人士,，這就導(dǎo)致社會醫(yī)療保險的籌資機(jī)制呈現(xiàn)累退性。但在法國,，所有就業(yè)者都必須參加社會醫(yī)療保險,，且不對繳費(fèi)基數(shù)設(shè)定最高工資限制。這樣,，法國社會醫(yī)療保險的累退性程度要弱于德國和荷蘭,。[12]在中國，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的繳費(fèi)基數(shù)僅為基本工資而不是全部薪酬,，這意味著低收入工薪階層的醫(yī)保繳費(fèi)相對較多,，此外還有不少雇主（繳費(fèi)單位）故意壓低高薪雇員的社保繳費(fèi)基數(shù)以減輕自己的社保繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，使得中國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的籌資呈現(xiàn)一定的累退性,。

       第二,，全民公費(fèi)醫(yī)療的財務(wù)可靠性不及社會醫(yī)療保險。全民公費(fèi)醫(yī)療的籌資基于一般稅收,，這樣醫(yī)療籌資的水平取決于年度政府財政預(yù)算安排,，而預(yù)算編制受到諸多政治經(jīng)濟(jì)社會因素的制約，在很多情況下透明度和穩(wěn)定性相對較弱,，醫(yī)療開支被擠占的情形并不罕見,。

       在醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲的情況下，全民公費(fèi)醫(yī)療國家醫(yī)療保障支出的穩(wěn)定性普遍不足,。這一點對于英國相較于德國這樣的發(fā)達(dá)國家來說尤為真切,，由于英國公共醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP的比重始終低于德國，就使得英國全民公費(fèi)醫(yī)療在許多方面的績效不如德國社會醫(yī)療保險,。[13]由于全民公費(fèi)醫(yī)療的運(yùn)作在財務(wù)上完全依賴于公共財政支出,，政府投入水平的高低對于其運(yùn)行績效有著決定性的影響。如果政府投入不足,，全民公費(fèi)醫(yī)療便有可能既沒有效率,，也不能帶來公平,。在發(fā)展中國家，許多采納英國式全民公費(fèi)醫(yī)療的,，如印度,，醫(yī)療領(lǐng)域中的政府財政投入長期不足，導(dǎo)致其公立醫(yī)療服務(wù)體系能力孱弱,，不足以支撐全民公費(fèi)醫(yī)療的良好運(yùn)轉(zhuǎn)。[14]

       相比而言,，全民健康保險的籌資基于專項稅收,，其籌資透明性、穩(wěn)定性和制度化程度高于基于一般稅收的全民公費(fèi)醫(yī)療,。這也是全民健康保險作為一種準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療制度在全民公費(fèi)醫(yī)療制度成熟之后有所創(chuàng)新之處,，而這一制度1984年在加拿大和澳大利亞創(chuàng)立之后，也為韓國,、墨西哥等國所采納,，而智利則是2004—2005年間在其既有的私立醫(yī)療保險、社會醫(yī)療保險,、公費(fèi)醫(yī)療體系之外,，引入了全民健康保險的制度要素。

       社會醫(yī)療保險的籌資基于專項繳費(fèi)（亦可理解為工資稅）,，其籌資水平與薪酬收入增長掛鉤,，且其籌資所得全部用于醫(yī)療保障，籌資水平與支出水平的關(guān)聯(lián)相對清晰,。無論被視為征稅還是繳費(fèi),，只要籌資與支出建立真正的聯(lián)系，都會使整個醫(yī)療保障體系更加透明,，也更容易得到公眾的支持,。[15]

       在OECD國家中，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相似的情況下,，全民公費(fèi)醫(yī)療國家的衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重普遍低于社會醫(yī)療保險國家,。全民健保國家只有4個，而且其經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相差較大,，其中經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平最高的國家加拿大在衛(wèi)生總費(fèi)用上的支出表現(xiàn)強(qiáng)于其他可比的全民公費(fèi)醫(yī)療國家,。

       第三，社會醫(yī)療保險的良好運(yùn)轉(zhuǎn)高度依賴于正式的就業(yè)體系,，而雇員與雇主的聯(lián)合繳費(fèi)不僅要負(fù)擔(dān)雇員本身的醫(yī)療保障,，還要負(fù)擔(dān)雇員家屬以及社會弱勢人群的醫(yī)療保障。社會醫(yī)療保險會給就業(yè)體系或勞動力市場帶來沉重的壓力,，因此比較適合于正式就業(yè)占據(jù)主導(dǎo)且勞動生產(chǎn)率較高的發(fā)達(dá)工業(yè)化國家,，例如德國,、法國、荷蘭和日本等,。[16]對于工業(yè)化程度偏低或非正式經(jīng)濟(jì)部門比重較高的國家和地區(qū)來說,，基于稅收的全民公費(fèi)醫(yī)療或全民健康保險更有可能運(yùn)行良好。這也是相當(dāng)一部分OECD國家將社會醫(yī)療保險為主的醫(yī)療保障體系轉(zhuǎn)型為全民公費(fèi)醫(yī)療或全民健康保險的部分原因所在,。

       就業(yè)正式性對社會保障體系的影響,，在今天更是一項重要的公共政策關(guān)切。在當(dāng)今世界,，非全職工作,、[17]多職工作、[18]非正式就業(yè)[19]早已成為工作與就業(yè)的新常態(tài),，這一點在發(fā)達(dá)工業(yè)化國家也是如此,，而社會醫(yī)療保險乃至更廣泛的社會保障體系如何在非正式經(jīng)濟(jì)的基礎(chǔ)上鞏固與發(fā)展，是一個全球性的公共管理挑戰(zhàn),。只有少數(shù)國家成功地迎接了這一挑戰(zhàn),。荷蘭成功地將兼職工作與多職工作納入福利國家的種種制度安排之中，被稱為就業(yè)促進(jìn)和福利改革領(lǐng)域中的“荷蘭奇跡”,。[20]荷蘭模式還將進(jìn)一步向其他歐洲國家擴(kuò)散,，在諸多國家一方面造就了就業(yè)促進(jìn)的新常態(tài)，另一方面也鞏固了包括醫(yī)療保障在內(nèi)的福利國家制度,。[21]

       第四,，作為多元付費(fèi)者體系，社會醫(yī)療保險容易出現(xiàn)碎片化的問題,，即對于民眾而言,，繳費(fèi)規(guī)則不一，給付結(jié)構(gòu)各異,。碎片化不僅有損公平,，而且還會引發(fā)制度運(yùn)行不協(xié)調(diào)的問題，效率不彰,。民眾還會因所參加的醫(yī)保有所不同而出現(xiàn)身份不同的現(xiàn)象,，當(dāng)他們身份轉(zhuǎn)換甚至工作與生活的地點變化時，都需要采取行動轉(zhuǎn)換身份才能讓醫(yī)保關(guān)系延續(xù)下來,。這些問題在全民公費(fèi)醫(yī)療和全民健康保險體系中根本不會存在,。

       四、發(fā)展中國家的醫(yī)療保險：在社會保險,、健康保險和公費(fèi)醫(yī)療之間徘徊

       在發(fā)展中國家,，由于政府財政能力偏低，導(dǎo)致衛(wèi)生總費(fèi)用水平較低以及公共部門在衛(wèi)生總費(fèi)用中的比重比較低,，一旦實施全民公費(fèi)醫(yī)療,，往往會造成公共部門醫(yī)療服務(wù)供給的不足,，致使全民公費(fèi)醫(yī)療徒有虛名。由于發(fā)展中國家工業(yè)化水平相對較低,，正式就業(yè)相對孱弱,，采取社會醫(yī)療保險制度，也會導(dǎo)致制度設(shè)計缺失很多,、治理水平低下,。無論是公費(fèi)醫(yī)療還是社會保險，其本身的內(nèi)在缺陷往往會放大,，導(dǎo)致醫(yī)保體系的整體運(yùn)作績效不彰,。發(fā)展中國家醫(yī)保體系的發(fā)展情況可分為4類。

       第一,，醫(yī)保體系極端不發(fā)達(dá)，無論是公共醫(yī)療保障,，還是私立醫(yī)療保險,，都不發(fā)達(dá)，只有少數(shù)特權(quán)人群（即公務(wù)員和公共部門雇員）享有公費(fèi)醫(yī)療或醫(yī)療保險,。

       第二,，通過建立社會醫(yī)療保險制度，逐漸完善醫(yī)保體系,。同發(fā)達(dá)國家有類似之處,，多數(shù)發(fā)展中國家是從社會醫(yī)療保險起步，首先為正式就業(yè)部門中的就業(yè)者及其家屬提供醫(yī)療保險,，然后再通過政府補(bǔ)貼的方式,，引入公共健康保險的制度要素，將醫(yī)保覆蓋面拓展到其他人群,，例如自雇者或非正式就業(yè)者,、非就業(yè)人群、農(nóng)村居民等,。在此過程中,，社會醫(yī)療保險+公共健康保險的體系往往呈現(xiàn)碎片化之勢，即不同的人群由不同的保險制度所覆蓋,，最后導(dǎo)致籌資規(guī)則不一,，給付結(jié)構(gòu)有別。碎片化的醫(yī)保體系不僅缺失公平,，而且效率不彰,。而且，面對非正式就業(yè)人群,，以薪酬為籌資基礎(chǔ)的社會醫(yī)療保險實施起來非常困難,，而以自愿性繳費(fèi)為籌資基礎(chǔ)的公共健康保險也面臨著嚴(yán)重的逆向選擇問題,，無法實現(xiàn)廣覆蓋，更談不上全覆蓋,。[22]

       第三,，一開始就建立起全民公費(fèi)醫(yī)療，但由于政府財政投入不足,，全民公費(fèi)醫(yī)療體系無法為民眾帶來公平,、適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保障。面對低水平全民公費(fèi)醫(yī)療所帶來的諸多問題,，政府不斷采取打補(bǔ)丁的方式加以應(yīng)對,，要么不斷引入一些面向就業(yè)者或高收入人群的社會醫(yī)療保險項目，要么由政府補(bǔ)貼設(shè)立一些公立健康保險項目,，試圖達(dá)成一種高水平的全民醫(yī)保格局,，結(jié)果卻適得其反，整個醫(yī)保體系和醫(yī)療體系呈現(xiàn)高度碎片化,。

       這類國家,，一部分是轉(zhuǎn)型國家，從社會主義的全民公費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)型為公費(fèi)醫(yī)療,、社會保險,、健康保險混雜的醫(yī)保體系，俄羅斯就是這類國家的典例,。蘇聯(lián)崩潰之后,，俄羅斯所繼承的公費(fèi)醫(yī)療制度，與其他社會保障制度（例如國家養(yǎng)老制度）一樣,，入不敷出,，每況愈下。百姓看病治病,，雖然號稱免費(fèi),，但自付的比例大幅度增加。俄羅斯政府引入社會醫(yī)療保險制度,。由于不同的人群參加的醫(yī)療保險不一樣,，繳費(fèi)水平不一，因此呈現(xiàn)一定的碎片化,。為應(yīng)對這一局面,，俄羅斯政府在醫(yī)保給付結(jié)構(gòu)的去碎片化上下了一番功夫。即定義一整套“基本醫(yī)療服務(wù)包”,，對所有國民基本上是免費(fèi)提供,。[23]

       另一部分是一些英聯(lián)邦國家，借鑒英國模式,，建立全民公費(fèi)醫(yī)療,，印度就是這類國家的典例,。早在1950年，印度就建立了全民公費(fèi)醫(yī)療,，民眾可以在公立醫(yī)院享受基本上免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù),。但由于政府投入水平太低，印度公立醫(yī)院的硬件和軟件都很孱弱,，無法滿足民眾對公費(fèi)醫(yī)療的需求,，民眾只能自己付錢到私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

       印度衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重一直很低,，且公共部門支出在衛(wèi)生總費(fèi)用中的比重也很低,。與此同時，私立醫(yī)療保險在印度很不發(fā)達(dá),，民眾自付在衛(wèi)生總費(fèi)用中的占比很高,。為了讓低收入民眾享有基本醫(yī)療服務(wù)，印度政府一方面維持既有的全民公費(fèi)醫(yī)療體系,，另一方面又推出了許多政府資助的自愿性醫(yī)療保險項目,。2008年，印度政府推出一個新的全國性公共健康保險計劃,，專門為貧困家庭提供住院保險。印度政府針對其既有的全民公費(fèi)醫(yī)療缺乏系統(tǒng)性和一致性的措施,，只采取打補(bǔ)丁的方式進(jìn)行小修小補(bǔ),，最終導(dǎo)致整個醫(yī)保體系的碎片化。

       第四,，由于歷史原因,，私立醫(yī)療保險較為發(fā)達(dá)，但其覆蓋面集中在某些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的中高收入人群,，無法實現(xiàn)全民醫(yī)保,。政府采取積極干預(yù)措施，建立全民公費(fèi)醫(yī)療或全民健康保險,。金磚國家中的南非和巴西以及OECD新成員國智利就是這類國家的典例,。

       南非、巴西與智利醫(yī)保體系具有共同特點：首先,，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重并不低,，金磚國家的南非和巴西還高于OECD成員國智利；其次,，衛(wèi)生總費(fèi)用中公共支出的占比都很低,，均低于50%，而南非和巴西在這一指標(biāo)上還略強(qiáng)于智利,，這說明這三個國家的政府都沒有在醫(yī)保體系的建設(shè)上發(fā)揮主導(dǎo)作用,；再次,，私立醫(yī)療保險均較為發(fā)達(dá)。在很大程度上,，南非和巴西（以及智利）的醫(yī)保體系正走向美國模式,，即形成私立醫(yī)療保險占大頭，并與社會醫(yī)療保險,、公共健康保險,、公費(fèi)醫(yī)療服務(wù)混雜的格局。

       南非的醫(yī)保體系繼承了種族隔離時期留下的“荷蘭式遺產(chǎn)”,，社會醫(yī)療保險和私立醫(yī)療保險混雜,，其主要受益者是收入水平較高的白人、公務(wù)員以及少數(shù)正在興起的黑人中產(chǎn)階層,。非洲人國民大會黨自1994年執(zhí)政以來,，引入了全民公費(fèi)醫(yī)療制度，以應(yīng)對中低收入人群的醫(yī)保需求,。新興的公共醫(yī)療保障體系在艾滋病防治方面發(fā)揮了主導(dǎo)作用,，但由于政府投入不足，依然無法滿足廣大民眾的公費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的需求,。

       巴西在1988年以載入憲法的莊重形式建立了統(tǒng)一醫(yī)療體系,，并將健康作為一項公民權(quán)利和國家為民眾提供健康服務(wù)的義務(wù)。巴西的這種準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療體系,，其籌資來源于多級政府的財政投入和特定的醫(yī)保繳費(fèi),，其給付結(jié)構(gòu)劃一，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)一體化,。盡管巴西所有民眾都能享受一定程度的公費(fèi)醫(yī)療,，但公費(fèi)醫(yī)療的保障水平有限，私立醫(yī)療保險依然舉足輕重,。聯(lián)合國社會發(fā)展研究所的一項研究指出,，巴西醫(yī)保體系在去碎片化和普惠化的道路上面臨的挑戰(zhàn)：一是政府能否對公費(fèi)醫(yī)療體系給予穩(wěn)定的、充足的投入,。二是公共醫(yī)療服務(wù)體系有待擴(kuò)張,。三是政府對醫(yī)療領(lǐng)域公私關(guān)系的管制，在社會不平等非常嚴(yán)重的大背景下,，仍有待加強(qiáng),。

       結(jié)語：發(fā)展中國家社會醫(yī)療保險去碎片化任重道遠(yuǎn)

       無論在發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，醫(yī)療保障體系的發(fā)展大多從社會醫(yī)療保險的設(shè)立起步,。社會醫(yī)療保險是一種多元付費(fèi)者體系,，不同的人群在不同的醫(yī)保機(jī)構(gòu)參保，繳費(fèi)和給付的游戲規(guī)則極不盡相同，從而導(dǎo)致個體的醫(yī)保身份化以及整個醫(yī)保體系的碎片化,，既有失公平,，也有損效率。此外,，社會醫(yī)療保險在籌資上以工資稅為基礎(chǔ),，本身存在累退性的不公平問題，而且對正式就業(yè)體系或正式勞動力市場參與的依賴性較高,。

       全民公費(fèi)醫(yī)療的籌資依賴于一般稅收,，如果整個稅收體系具有累進(jìn)性，醫(yī)保體系也就具有累進(jìn)性,，公平程度較高,。在全民公費(fèi)醫(yī)療體系中，給付結(jié)構(gòu)對所有人都一樣,，沒有碎片化的問題,，而且醫(yī)保與民眾的勞動力市場參與脫離了關(guān)系。全民健康保險是一種準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療制度,，其特點是籌資依賴于特定稅收,。全民健康保險的籌資水平取決于特定稅收本身的情況，比較穩(wěn)定,，全民公費(fèi)醫(yī)療需要與其他社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展項目競爭公共預(yù)算資金,，因此其籌資水平不大穩(wěn)定。

       面對社會醫(yī)療保險內(nèi)在固有的碎片化傾向,，不少發(fā)達(dá)國家通過強(qiáng)化政府在醫(yī)保給付規(guī)則上的管制,，使得所有參保者都享有平等的基本醫(yī)療保障服務(wù)包。西歐國家,、日本和以色列都在社會醫(yī)療保險為主干的制度框架中實現(xiàn)了去碎片化，同時也保留了多元付費(fèi)者體系中醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間必要的競爭,。轉(zhuǎn)型國家中的俄羅斯和中東歐國家也走上了這一道路,。相對來說，俄羅斯醫(yī)保體系的去碎片化進(jìn)展稍慢一些,。

       由于種種原因,，很多發(fā)達(dá)國家以推動社會醫(yī)療保險向全民公費(fèi)醫(yī)療或準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療的轉(zhuǎn)型，一勞永逸地解決了醫(yī)保碎片化的問題,。有些發(fā)展中國家要么一開始就實施全民公費(fèi)醫(yī)療,，要么也走上了從醫(yī)療保險向公費(fèi)醫(yī)療的轉(zhuǎn)型之路，但是由于政府投入不足以及其他制度設(shè)計和治理能力上的缺陷,，全民公費(fèi)醫(yī)療并不能很好地滿足全民對公費(fèi)醫(yī)療的需求,。在醫(yī)保體系的去碎片化和普惠化上，發(fā)展中國家還任重道遠(yuǎn),。

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       來源：《行政管理改革》2017年第12期