原標(biāo)題：家庭醫(yī)生制度：“小醫(yī)生”能否帶動(dòng)“大醫(yī)改”?

　　分級診療，一直被視作醫(yī)改的關(guān)鍵處方?？墒聦?shí)上，小醫(yī)院門可羅雀,，大醫(yī)院人滿為患，這一頑疾仍長久存在,。

　　6月7日,，國務(wù)院醫(yī)改辦、國家衛(wèi)計(jì)委等七部門發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》,。指導(dǎo)意見提出,，2017年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上,，到2020年力爭將簽約服務(wù)擴(kuò)大到全部人群,。

　　實(shí)際上,，早在2010年前后,，家庭醫(yī)生制度就已經(jīng)在全國部分省市和地區(qū)逐漸展開了試點(diǎn)工作。據(jù)了解,，以上海為例,，從2010年試點(diǎn)到2013年在上海市全市推開，家庭醫(yī)生制度在不同地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間進(jìn)展差異較大,。

　　如今家庭醫(yī)生制度從醫(yī)改“幕后”走到“臺(tái)前”,，被寄予厚望。更有評論認(rèn)為,，家庭醫(yī)生制度會(huì)撬動(dòng)分級診療“生銹的齒輪”,。家庭醫(yī)生制度的推行有哪些阻力?分級診療究竟該如何推進(jìn)?如何進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)改?對此，《中國發(fā)展觀察》記者采訪了對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)學(xué)院教授于保榮,、上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心衛(wèi)生政策研究部副主任何江江,。

　　推行家庭醫(yī)生制，先要解決醫(yī)生的素質(zhì)差距,，并加強(qiáng)激勵(lì)機(jī)制的建設(shè)

　　作為家庭醫(yī)生制度的服務(wù)主體,，家庭醫(yī)生這一群體的人才質(zhì)量、業(yè)務(wù)能力,、資質(zhì)準(zhǔn)入,、待遇保障、職業(yè)體驗(yàn)等方面,，是制度深入推進(jìn)過程中影響成敗的關(guān)鍵因素,。

　　于保榮分析稱，從整體來看,，全國衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)可以用低齡(與國際發(fā)達(dá)水平比),、低學(xué)歷,、低職稱(與行業(yè)要求比)來總結(jié)?；鶎有l(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷構(gòu)成比例不合理,，大專及以下學(xué)歷占比超過50%，而醫(yī)療服務(wù)行業(yè)是一個(gè)需要長期培養(yǎng)的技術(shù)型行業(yè),，因此,，低學(xué)歷與低技術(shù)水平的現(xiàn)狀必然成為制約基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵瓶頸之一。

　　“家庭醫(yī)生制度,，根本要解決全國醫(yī)生的‘同質(zhì)化’問題,。如果做到全國醫(yī)生同質(zhì)化，患者自然會(huì)分流,?！庇诒s強(qiáng)調(diào)。他表示,，我國醫(yī)療體制的一個(gè)問題是醫(yī)院分等級,，不同等級醫(yī)院的醫(yī)生水平差異很大，這些醫(yī)生受教育的年限,、教育質(zhì)量不同,。也就造成了目前的局面，很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、縣醫(yī)院以及社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生看不好病,，患者自然就會(huì)跑到大醫(yī)院找更權(quán)威、更專業(yè)的醫(yī)生求助,?！翱梢栽O(shè)想一下，如果我們家門口社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生和協(xié)和醫(yī)院的醫(yī)生水平相當(dāng),，那么我們自然會(huì)選擇社區(qū)醫(yī)院,。”于保榮笑言,。

　　何江江表示,，“家庭醫(yī)生服務(wù)崗位的準(zhǔn)入主體是全科醫(yī)生，經(jīng)過近幾年全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展,，全科醫(yī)生的價(jià)值越來越重要,，全科醫(yī)生的規(guī)范化培養(yǎng)和人才引進(jìn)力度不斷加大，部分區(qū)縣的家庭醫(yī)生隊(duì)伍從數(shù)量,、年齡,、學(xué)歷各方面來說有所好轉(zhuǎn)。”何江江同樣也表達(dá)了擔(dān)憂,，他進(jìn)而指出,，隨著家庭醫(yī)生服務(wù)工作量大量增加，家庭醫(yī)生隊(duì)伍數(shù)量仍然不足,，尤其是部分區(qū)域經(jīng)濟(jì)能力較差的區(qū)縣和郊區(qū)縣反映,，由于待遇缺乏競爭力，難以吸引人才,，本區(qū)一些全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生也因?yàn)橥鈪^(qū)較好的人才引進(jìn)政策和較高的收入而流失,，家庭醫(yī)生數(shù)量缺口較大，年齡老化,，在知識與技能方面離本市構(gòu)建家庭醫(yī)生制度的實(shí)際要求還有較大差距,。

　　此外，何江江提到,，由于家庭醫(yī)生服務(wù)類別與范圍尚未清晰界定,，導(dǎo)致上海市各區(qū)縣目前主要采取崗位津貼、簽約服務(wù)費(fèi)等形式作為此項(xiàng)工作的籌資方式,，其中家庭醫(yī)生采取績效工資支付方式,，但沒有依據(jù)或形成相對獨(dú)立的家庭醫(yī)生服務(wù)投入、保障和傾斜機(jī)制,，如事業(yè)單位績效工資改革中對于家庭醫(yī)生績效考核的標(biāo)準(zhǔn)有待建立與完善,。隨著上海市各區(qū)縣不斷試點(diǎn)與探索,，家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)涵不斷豐富,，工作量大量增加，但現(xiàn)有的籌資方式與總額,，以及實(shí)際收入的增長已經(jīng)滿足不了家庭醫(yī)生的心理預(yù)期,，這在一定程度上會(huì)影響整個(gè)制度的深入推進(jìn)和家庭醫(yī)生的工作積極性。

　　從全科醫(yī)生的人才儲(chǔ)備情況來看,，由于在薪酬,、職業(yè)發(fā)展空間等方面的局限，大部分的醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生就業(yè)意向仍舊傾向于大城市的大醫(yī)院,。更為極端的情況是,，正如于保榮在采訪中提到的，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在待遇等方面對畢業(yè)生的吸引力本身不強(qiáng),，再加之編制的限制,、關(guān)于學(xué)歷資質(zhì)等準(zhǔn)入門檻加高，每年有接近1/3的大專以上醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生進(jìn)入不到醫(yī)生行業(yè),?！坝纱艘粊恚环矫嫖覀?nèi)鄙俸细竦?、符合資質(zhì)的醫(yī)生,，另一方面培養(yǎng)了大量的人卻進(jìn)不到體系中,，也造成了教育資源和人力資源的浪費(fèi)。國家相關(guān)體制機(jī)制問題亟待修正,?！庇诒s強(qiáng)調(diào)。

　　如何推進(jìn)關(guān)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制的建設(shè)?何江江建議,，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人事政策要統(tǒng)籌考慮,，根據(jù)服務(wù)人口、服務(wù)數(shù)量動(dòng)態(tài)合理設(shè)定人員編制,，特別是在人員數(shù)量與質(zhì)量都成為瓶頸的時(shí)候,，亦可考慮打破編制設(shè)定，因事設(shè)崗,，因崗招人,。另外，在崗位設(shè)置,、任職資格,、入編落戶、績效工資,、職務(wù)調(diào)整和職稱晉升等人才使用和管理政策上向家庭醫(yī)生傾斜(尤其是邊遠(yuǎn)地區(qū)),，為家庭醫(yī)生提供良好的福利待遇與職業(yè)發(fā)展空間?！巴ㄟ^提升家庭醫(yī)生崗位吸引力,，吸引更多的優(yōu)秀人才(包括二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)學(xué)畢業(yè)生)投身于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,，進(jìn)而改善家庭醫(yī)生群體的知識層次與服務(wù)技能,。”于保榮最后表示,，“國家應(yīng)當(dāng)將權(quán)力下放,，政策上不要管得過死，比如在用人,、財(cái)政等方面,。”

　　讓簽約居民從信賴到依賴

　　除了作為服務(wù)提供方的家庭醫(yī)生外,，作為需求方的社區(qū)居民不正確的就醫(yī)觀念以及對家庭醫(yī)生制度的誤解,，同樣為家庭醫(yī)生制度的有序推進(jìn)設(shè)置了障礙。

　　何江江舉例說,，比如有些居民對社區(qū)家庭醫(yī)生的期望值過高,，認(rèn)為家庭醫(yī)生就是上門醫(yī)生，存在認(rèn)識誤區(qū)，居民正確認(rèn)識家庭醫(yī)生尚需時(shí)日,。以上海為例,，各區(qū)縣仍需要對家庭醫(yī)生制度相關(guān)政策和優(yōu)秀家庭醫(yī)生加大宣傳，社區(qū)居民對家庭醫(yī)生制度相關(guān)的權(quán)利和義務(wù)理解不清晰,，家庭醫(yī)生和居民雙方很難主動(dòng)提供和接受全程健康管理,，影響了簽約服務(wù)的實(shí)際利用率和效果。

　　何江江認(rèn)為,，“居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的信任度,、參與度與滿意度的主要影響因素不僅是家庭醫(yī)生的業(yè)務(wù)診療水平，還包括居民與家庭醫(yī)生的熟悉(私人關(guān)系)程度;患者自身的就醫(yī)觀念,、文化和價(jià)值觀;家庭醫(yī)生的溝通能力,、溝通時(shí)間與溝通程度;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)資源的配套程度，如配藥需求和診療環(huán)境等滿足程度;以及居民對家庭醫(yī)生制度的了解認(rèn)識程度等,?！?/p>

　　“因此，除從學(xué)歷培養(yǎng),、繼續(xù)教育和日常專項(xiàng)培訓(xùn)等家庭醫(yī)生診療能力建設(shè)措施的基礎(chǔ)上,，還需要開展跨部門行動(dòng)，建立社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò),，培育社會(huì)資本,，引導(dǎo)社區(qū)資源整合?！焙谓ㄗh,。在家庭醫(yī)生制度實(shí)施的過程中，要充分發(fā)掘社會(huì)和所在社區(qū)的資源,，將社區(qū)生活服務(wù)中心,、社區(qū)文化中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層服務(wù)機(jī)構(gòu)的資源和功能進(jìn)行有效整合,，建立社會(huì)支持機(jī)制，成為家庭醫(yī)生制度實(shí)施的重要支撐,。并且,，要積極加強(qiáng)與社會(huì)工作者、志愿者等社會(huì)團(tuán)體,、民間組織的合作,，加強(qiáng)與所在街道居委的溝通機(jī)制，充分發(fā)揮街道健康促進(jìn)委員會(huì)的職能,，使健康自我管理小組成員和健康志愿者等組成的居民健康管理團(tuán)隊(duì),，參與到家庭醫(yī)生服務(wù)的聯(lián)絡(luò)工作中，以提供適應(yīng)當(dāng)?shù)鼐用裥枨蟮母尤诵曰摹⒈憬萦行У姆?wù),。

　　何江江進(jìn)而強(qiáng)調(diào),，“要提高居民的就醫(yī)‘品味’，讓他們感覺到與家庭醫(yī)生簽約就如同加入了一個(gè)高級俱樂部,，營造擁有家庭醫(yī)生是一種時(shí)尚的社會(huì)氛圍,。”若要增加社會(huì)各方對家庭醫(yī)生制度的認(rèn)同,、接受和支持,，需要媒體和宣傳部門大力支持、合理宣傳與解釋,。

　　另外,，何江江同樣建議，成功的家庭醫(yī)生制度,，重視基于信任的醫(yī)患關(guān)系的建立,，我們應(yīng)借鑒其他國家全科醫(yī)生與患者的溝通技巧，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系,。大多數(shù)國家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)從診療環(huán)境到溝通方式,，都體現(xiàn)出濃厚的人文關(guān)懷和人性化安排。

　　推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè),，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源下沉

　　家庭醫(yī)生制度若想要真正落到實(shí)處,，有很重要的一項(xiàng)工作，就是推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè),，進(jìn)而促進(jìn)大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源真正下沉到基層,。于保榮認(rèn)為，“當(dāng)前,，實(shí)際上醫(yī)院與醫(yī)院之間,，并沒有形成完全的、實(shí)質(zhì)上的醫(yī)聯(lián)體形式,，如何協(xié)調(diào)收入分配是核心問題,，醫(yī)院首先考慮的是要把其內(nèi)部的經(jīng)濟(jì)收入做好，從當(dāng)前的形勢來看,，沒有共同的利益把大家綁在一塊,。而且很多公立醫(yī)院隸屬于不同的政府，有著不同的財(cái)政,、人員,、管理制度。而當(dāng)前的醫(yī)改是自上而下的,，行政性較強(qiáng),，所以基本上沒有什么實(shí)質(zhì)性的改變,。”于保榮進(jìn)一步強(qiáng)調(diào),，“一個(gè)好的改革應(yīng)當(dāng)是自下而上的,，醫(yī)院與醫(yī)院之間愿意結(jié)合到一起，這樣的話效果就會(huì)好很多,。從國外經(jīng)驗(yàn)來看,，美國奧巴馬醫(yī)改方案中有一個(gè)支付方式的改革，即捆綁式的改革,，以某個(gè)地區(qū)的產(chǎn)出情況來計(jì)算,。由此，醫(yī)院,、社區(qū)診所,、個(gè)體醫(yī)生的行為都發(fā)生了改變，自動(dòng)形成了一個(gè)醫(yī)聯(lián)體,?！?/p>

　　“縱向醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是落實(shí)家庭醫(yī)生制度的重要工作內(nèi)容，即區(qū)域內(nèi)的三級醫(yī)院與二級醫(yī)院,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成,，優(yōu)化醫(yī)療資源，建立分級診療體系,，以實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生制度相關(guān)政策目標(biāo),。”何江江表示,，“受限于出資人結(jié)構(gòu),，大多數(shù)的縱向醫(yī)聯(lián)體以行政主導(dǎo)的松散型為主，專注轉(zhuǎn)診和人才,、技術(shù)交流,，少出現(xiàn)統(tǒng)籌管理來安排優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉社區(qū)服務(wù)?！?/p>

　　基于此,，何江江建議參考上海市新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革“1+8”系列文件，該文件指出“將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從原先單純的服務(wù)機(jī)構(gòu)定位,，轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)與管理的平臺(tái)定位,，并將家庭醫(yī)生工作內(nèi)容進(jìn)行目標(biāo)責(zé)任化和給予相匹配的資源與考核指標(biāo)，鼓勵(lì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部或外部優(yōu)質(zhì)醫(yī)生市場資源在規(guī)范指導(dǎo)與管理下,，進(jìn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或成為家庭醫(yī)生在社區(qū)長期執(zhí)業(yè)”。同時(shí)建立各種醫(yī)生交流平臺(tái),，使得家庭醫(yī)生與二,、三級醫(yī)院的專家形成“朋友”關(guān)系,，進(jìn)一步完善“全-專聯(lián)合”的工作機(jī)制，家庭醫(yī)生在掌握專家資源的同時(shí)提升能力,，包括業(yè)務(wù)能力,、協(xié)調(diào)能力以及綜合服務(wù)能力等，營造上下聯(lián)動(dòng),、上下互通的良好氛圍,，既吸引簽約同時(shí)又能把工作做實(shí)。

　　“小醫(yī)生”能否成為撬動(dòng)醫(yī)改的新支點(diǎn)?

　　家庭醫(yī)生制度的推進(jìn)能否不負(fù)所望,，成為撬動(dòng)醫(yī)改的新支點(diǎn)?于保榮坦言：“很難,。”他更傾向于將實(shí)現(xiàn)全國醫(yī)生的同質(zhì)化作為突破瓶頸的關(guān)鍵點(diǎn),?！翱梢钥紤]制定一項(xiàng)計(jì)劃，規(guī)定幾年內(nèi)實(shí)現(xiàn)全國醫(yī)生同質(zhì)化這一目標(biāo),，由此一系列的醫(yī)改難題可能會(huì)迎刃而解,。”于保榮建議,。

　　何江江同樣表示,，當(dāng)前我國實(shí)施分級診療制度的主基調(diào)是“群眾自愿、政策引導(dǎo)”,，這就決定了在短期內(nèi)通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)來完成分級診療任務(wù)是非常困難的,。以上海為例，當(dāng)前就醫(yī)秩序混亂現(xiàn)象主要集中在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源比較豐富的中心城區(qū),，遠(yuǎn)郊或部分近郊地區(qū)的居民首診主要還是在社區(qū),，這個(gè)現(xiàn)象體現(xiàn)了在物理可及性相同的情況下，患者會(huì)傾向選擇優(yōu)質(zhì)的“專家資源”作為自己的首診醫(yī)生,。同時(shí)醫(yī)療服務(wù)作為缺乏需求價(jià)格彈性的特殊商品,，決定了通過社區(qū)藥品免費(fèi)供應(yīng)、醫(yī)療服務(wù)分級定價(jià),、醫(yī)保梯度支付等改革舉措,，發(fā)揮經(jīng)濟(jì)杠桿的“吸引”作用有限。

　　“但從長期就醫(yī)習(xí)慣養(yǎng)成和診療模式轉(zhuǎn)變角度來看,，家庭醫(yī)生制度是構(gòu)建分級診療模式的核心策略與重要途徑,。”何江江依舊對“小”醫(yī)生的能量抱有信心,。

　　他進(jìn)而建議,，這需要我們行政管理部門在診療能力均衡地區(qū)應(yīng)該拿出政治勇氣作出社區(qū)首診、分級醫(yī)療,、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)行為規(guī)定,，從法律或規(guī)制角度上推進(jìn)分級診療制度的形成,。若要改變民眾就醫(yī)觀念，必先樹立正確的就醫(yī)行為規(guī)范,。

　　此外,，何江江認(rèn)為，若要做實(shí)家庭醫(yī)生制度的支點(diǎn)作用,，可結(jié)合上海市家庭醫(yī)生制度設(shè)計(jì)內(nèi)容,，上海市相關(guān)政策文件重點(diǎn)考慮了三項(xiàng)支撐保障措施：一是完善資源支撐保障，即優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系布局和結(jié)構(gòu),，加強(qiáng)二,、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和家庭醫(yī)生的技術(shù)支撐和資源支撐，加強(qiáng)全科醫(yī)師的培養(yǎng)培訓(xùn);二是完善政策支撐保障,，即完善基本藥物制度,、社區(qū)用藥政策、價(jià)格引導(dǎo)機(jī)制,、醫(yī)保報(bào)銷和支付機(jī)制等方面的支撐保障;三是完善信息支撐保障,，推進(jìn)健康信息網(wǎng)建設(shè)，完善各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通,，加強(qiáng)家庭醫(yī)生綜合服務(wù)平臺(tái)和綜合管理平臺(tái)的建設(shè),。

　　于保榮建議，第一,，政府對基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理可以秉承“管住后端,，放開前端”的思想，要管工作和效果,，不管人員編制,、不管工資，讓醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)情況自己去招聘人員和發(fā)放工資;同時(shí),，按照工作內(nèi)容投入,，重要的前提是要保證充足的財(cái)政投入，讓基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做了相關(guān)工作后,，能夠收回其最基本的勞務(wù)和服務(wù)成本,。第二，要讓二,、三級醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員能夠流動(dòng)到基層來執(zhí)業(yè),，可以是短期的、臨時(shí)的,，從經(jīng)濟(jì)政策上和財(cái)務(wù)政策上,，給予能夠吸引這些優(yōu)質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員下來坐診或診療住院患者，但并不能讓這些醫(yī)務(wù)人員固定在基層或成為基層機(jī)構(gòu)的附屬人員,，這將極大挫傷醫(yī)療服務(wù)人員下基層的積極性,。第三,，村醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生人員,，需要擁有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格,，可以是二、三級醫(yī)院流動(dòng)來的自由醫(yī)生,，也可以是獨(dú)立執(zhí)業(yè)者或是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的小醫(yī)院派出的醫(yī)生,，可以是醫(yī)院聯(lián)合體等多種方式。只要是有資質(zhì)的醫(yī)生,，政府不要設(shè)太多的進(jìn)入障礙,。“要讓鄉(xiāng)村兩級和城市基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)真正擔(dān)當(dāng)起居民健康的守門人,?！庇诒s強(qiáng)調(diào)。(記者 張菀航 高妍蕊)