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臨床協(xié)調(diào)員備案登記表
臨床協(xié)調(diào)員備案登記表
| 姓 名 |
| 性 別 |
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籍 貫 |
| 民 族 |
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出生年月 |
| 學(xué) 歷 |
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聯(lián)系電話 |
| 電子郵箱 |
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畢業(yè)院校 |
| 常駐城市 |
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派遣單位名稱 |
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派遣單位類型：（請選擇：科室□/SMO公司□/CRO公司□） | ||||
是否具有GCP證書（獲證時間/頒發(fā)單位） 獲證時間： 年 月 日 頒發(fā)證書單位： | ||||
專業(yè)背景：（請選擇：醫(yī)學(xué)□/護(hù)理學(xué)□/藥學(xué)□） | ||||
工作經(jīng)歷 | ||||
臨床試驗經(jīng)歷 | ||||
在 | 1.項目方案名稱： 方案編號： 科室: PI： 進(jìn)入項目組時間： 2.項目方案名稱： 方案編號： 科室: PI： 該研究項目在我院、每周的工作時間（如：一周X天或X小時）: 進(jìn)入項目組時間： | |||
CRC簽名/日期： | CRC簽名： 日期： 年 月 日 | |||
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